Tratamiento de la sequedad vaginal

La semana pasada tuve el placer de colaborar en las VI Jornadas de Actualización en Sexología Clínica, organizadas por el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología. Durante las mismas expuse varios conceptos sobre la sequedad vaginal, su origen y sus formas de tratamiento en función de cada caso.

Además he participado como autora de uno de los capítulos del libro “Novedades en Sexología Clínica” de Sotavento Editorial basado en los trabajos y aportaciones realizadas durante estas jornadas.

Considero que “La sequedad vaginal y su tratamiento” es un tema de vital importancia desde la Ginecología y la Sexología. Espero que mi siguiente artículo sirva de toma de conciencia para aquellas mujeres que estén buscando una solución a su problema y quieran mejorar su salud íntima, así como a otros profesionales que deseen ampliar sus conocimientos sobre esta entidad clínica.

La sequedad vaginal

La sequedad vaginal es un síntoma que aparece como consecuencia de una alteración del trofismo vaginal y que se manifiesta como la sensación de falta de lubricación. La sequedad vaginal se acompaña de otros síntomas motivados por el mismo origen como son la dispareunia, el sangrado postcoital, la sensación de irritación, el escozor, el aumento de la frecuencia urinaria o la urgencia miccional entre otros.

La atrofia vaginal puede ser la consecuencia de una carencia hormonal y aparece en situaciones clínicas como:

• El GSM (Síndrome Genitourinario de la Menopausia)
• La Perimenopausia
• Ooforectomía (o menopausia quirúrgica)
• En mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales de baja dosis
• El postparto y lactancia materna
• Los antecedentes oncológicos

Existen además otras situaciones clínicas que se asocian con una alteración del trofismo de la vagina y en las que la sequedad vaginal puede aparecer junto con el resto de síntomas concomitantes descritos, en las cuales la carencia hormonal no prima, al menos de una forma tan definida. Dichas entidades son:

• Las infecciones vaginales de repetición.
• Enfermedades crónicas como la diabetes
• El Síndrome de Sjogren
• El uso excesivo de jabones, lociones o irrigadores vaginales
• El estrés
• El consumo de tabaco de tabaco, alcohol y drogas.
• Fármacos como los antidepresivos o los antihistamínicos.

Dado que el déficit hormonal va a ser la situación que más comúnmente conlleve una alteración del trofismo vaginal, nos centraremos en ello sin olvidar la existencia de estas otras situaciones que también originan sequedad vaginal.

El tratamiento de la sequedad vaginal ha de ser siempre individualizado.

El origen de la atrofia vaginal y la carencia hormonal

Durante la menopausia y en otras situaciones de hipoestronismo se va a producir el cese de la actividad ovárica y, como consecuencia, la disminución de determinadas hormonas. Las hormonas más importantes y que tienen más influencia van a ser los estrógenos pero además se produce la caída de otros esteroides sexuales.

Este déficit hormonal va a afectar en primera instancia al epitelio vaginal y también al epitelio vulvar puesto que éstas son las zonas del organismo que tienen un mayor número de receptores de estrógenos y por lo tanto son más sensibles a su déficit.

Dicha carencia se traduce en una afectación del trofismo vaginal y vulvar: el epitelio se vuelve mas fino, más rígido y sin capacidad de lubricación. La alteración del trofismo va a ser la responsable de la aparición de síntomas como sequedad vaginal, dolor con las relaciones sexuales o infecciones vaginales de repetición entre otros. También son evidentes una serie de signos visibles a la exploración como la palidez de la mucosa, las petequias o la disminución de los repliegues vaginales.

La carencia hormonal que tiene lugar durante la menopausia es la responsable de la aparición de la sequedad vaginal y del dolor con las relaciones sexuales en esta etapa de la vida.

¿Por qué se produce la alteración del trofismo vaginal?

Para entender lo que ocurre a nivel fisiológico tenemos que centrarnos en tres niveles:

• A nivel del tejido conectivo (o lámina propia) del epitelio vaginal se va a producir una alteración del equilibrio.Nos vamos a encontrar con una alteración en el balance de colágenos y con una disminución importante de los vasos sanguíneos. El epitelio vaginal se va a volver más rígido y va a estar menos vascularizado. Destacar que la vascularización de la vagina es indispensable para que exista una correcta lubricación.

• La capa superficial del epitelio vaginal va a perder su estratificacióndisminuyendo de forma considerable su grosor y también su descamación fisiológica.

• Esta descamación fisiológica de la capa superficial del epitelio es fundamental para el desarrollo de los lactobacillus.De dicha descamación celular depende la disponibilidad de glucógeno para el correcto funcionamiento de los lactobacillus y para la producción por parte de éstos de ácido láctico. Si este proceso falla disminuye el ácido láctico disponible y el pH vaginal se vuelve más básico generándose a su vez un microambiente adverso para el resto de los lactobacillus.

• Estudios recientes hablan de una bomba de protones existente en el epitelio vaginal que también es estrógeno dependientey que también podría afectarse con el déficit de estrógenos contribuyendo también esta vía a la alteración del pH vaginal.

El Síndrome genitourinario de la menopausia

El término GSM (Síndrome genitourinario de la menopausia) aparece para hablar del conjunto de síntomas y signos que se producen como consecuencia del descenso de los niveles de estrógenos durante la Menopausia. El GSM abarca, no sólo las consecuencias de la atrofia vulvovaginal, sino también los efectos producidos por la carencia hormonal a nivel del epitelio uretral y vesical. Por ello y fruto de dicho déficit, el revestimiento de la uretra se vuelve más delgado lo que puede llevar a síntomas de irritabilidad vesical produciendo incontinencia urinaria de urgencia e infecciones de orina recurrentes.

Así, el GSM puede incluir síntomas genitales de sequedad, ardor e irritación; síntomas sexuales de falta de lubricación, incomodidad o dolor con las relaciones; y síntomas urinarios de urgencia, disuria e infecciones urinarias de repetición.

Todo ello puede desembocar en una disminución de la intimidad y la confianza, trastornos del sueño y la interrupción o impacto en la vida social y actividades diarias de las mujeres; algo totalmente impensable para la mujer menopáusica de nuestra actualidad cuando además todos estos problemas tienen solución.

“Esta sintomatología la van a sufrir muchas mujeres postmenopáusicas en mayor o menor medida y su tratamiento va a darle calidad de vida a la mujer”.

“Un dato muy llamativo es que tan sólo 1 de cada 4 mujeres consulta por las molestias ocasionadas por este síndrome, probablemente porque la mayoría de las mujeres lo sienten como algo normal en la evolución de su vida y lo sufren desde el silencio.”

Datos sobre prevalencia e impacto en la calidad de vida en las mujeres con atrofia y sequedad vaginal según estudios recientes

Según los últimos estudios epidemiológicos y en el que han sido estudiadas a través de cuestionarios online un número importante de mujeres, sabemos que la prevalencia de la atrofia vulvovaginal sintomática es del 50% en la población española.

Otro dato importante es que el impacto que produce la atrofia vulvovaginal sobre la calidad de vida de las mujeres menopáusicas es muy similar al impacto producido por otras enfermedades crónicas de peso tales como la artritis reumatoide, el asma, la vejiga hiperactiva, el síndrome de intestino irritable y, entre otras.

Además se ha concluido que, a mayor severidad de síntomas derivados de la atrofia vulvovaginal, mayor va a ser la afectación de la calidad de vida.

La esfera sexual según estos estudios ha sido la más afectada, viéndose alterada la satisfacción durante las relaciones sexuales, la relación con la pareja o la espontaneidad sexual.

La atrofia vaginal interfiere también con otras áreas de la actividad cotidiana.

Los datos obtenidos en el estudio REVIVE España (2017) ponen de manifiesto que la atrofia vaginal sigue estando infradiagnosticada e infratratada, a pesar de su elevada frecuencia y su impacto significativo en la calidad de vida y que, dado que la satisfacción de las pacientes con los tratamientos disponibles hasta ahora sigue siendo deficiente, el

hecho de comentar los síntomas y los tratamientos de una forma efectiva con un profesional podría mejorar el manejo de éstos.

A pesar de ser un problema frecuente durante la menopausia y de afectar en muchos casos de forma considerable a la calidad de vida, pocas mujeres consultan con los profesionales médicos

Técnicas para el tratamiento de la sequedad vaginal

Hidratantes vaginales y lubricantes

Los geles vaginales mucoadherentes crean una película húmeda sobre la mucosa vaginal. Estos tratamientos favorecen la penetración durante las relaciones sexuales y ayudan a mantener la lubricación pero no revierten los cambios tróficos. Existen estudios que muestran su utilidad en pacientes con sequedad y atrofia vaginal aunque en casos moderados-severos suelen ser insuficientes. Por ello, pueden contemplarse como opción de tratamiento en pacientes con sintomatología leve o bien, en combinación con otras terapias.

Terapia Hormonal de la Menopausia

La terapia hormonal de la Menopausia va a ser el tratamiento de primera opción durante la misma. El tratamiento hormonal puede ser administrado de forma sistémica o local dependiendo del caso.

Terapia hormonal sistémica.

En aquellas mujeres en las cuales la sequedad y la atrofia vaginal se acompañe de sintomatología vasomotora (sofocos), la terapia hormonal sistémica (estrógenos solos o con gestágeno, la tibolona o los estrógenos conjugados con el bazedoxifeno) será el tratamiento de elección (siempre valorando el riesgo cardiovascular previo, el riesgo previo de enfermedad tromboembólica o el riesgo de algunos tipos de cáncer como el cáncer de mama).

Según nuevos consensos basados en una revisión de la literatura más reciente se extrae que:

• La terapia hormonal es segura durante los primeros 10 años de tratamiento por debajo de los 60 años y además sigue siendo favorable hasta los 70 años.
• No produce un incremento del riesgo de cáncer de mama.
• Previene la aparición de la osteoporosis.
• Previene la aparición de otra serie de enfermedades crónicas.
• Es cardiosaludable.
• Las mujeres que comienzan la terapia hormonal después de más de 10 años después del inicio de la menopausia, o después de los 60 años, la relación riesgo-beneficio es menos favorable debido a los mayores riesgos absolutos de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso.

Siempre es recomendable iniciar el tratamiento con la menor dosis posible y ajustarla en función de la respuesta.

Terapia hormonal local.

En caso de no haber otros síntomas asociados a la menopausia (ej. sofocos, osteoporosis), la opción recomendable es la terapia hormonal local. Ésta puede utilizarse a cualquier edad (si no hay riesgos asociados).

 – Estrógeno vaginal

Existen varios tipos de tratamiento estrógenico vaginal que varían en función de la dosis, de la composición y de la forma de dispensación (cremas, óvulos y anillos). El promestrieno, el estradiol y el estriol son los estrógenos disponibles para la administración vía vaginal, todos con excelentes resultados en cuanto a mejora del trofismo y del Ph vaginal siempre que la adherencia al tratamiento sea correcta.

No se han evidenciado diferencias en cuanto a eficacia con los distintos preparados estrogénicos.

Respecto a la seguridad de estos tratamientos se ha descrito que el estriol tiene un potencial estrogénico 80 veces menor que el estradiol debido a que el tiempo de unión al receptor es menor (6 horas frente a las 24 horas del estradiol) presentando además muy baja afinidad por las proteínas plasmáticas con una rápida eliminación metabólica (2 veces más que el estradiol). El bajo potencial estrogénico de esta molécula a nivel sistémico con un efecto en mucosa vaginal similar al resto de tratamientos estrogénicos locales disponibles, parece hacerla segura para mujeres con factores de riesgo asociados a la terapia estrogénica.

Estudios recientes con una dosis de estriol de 0,03 mg (la menor disponible actualmente) aportan que dicha dosis es suficiente para aumentar el índice de maduración celular, reducir el pH vaginal y disminuir la sintomatología de la atrofia vaginal.

La posología de los tratamientos estrogénicos usados más habitualmente como los geles o los óvulos vaginales es de una aplicación por la noche durante dos o tres semanas para pasar posteriormente a aplicarlo dos o tres veces en semana.

El anillo liberador de estradiol tiene una duración de noventa días desde su inserción.

– DHEA (Dehidroepiandrosterona) vaginal o prasterona

La prasterona (DHEA) es un precursor inactivo de estrógenos y andrógenos con un mecanismo de acción diferente y novedoso.

La intracrinología es la responsable de que la prasterona tenga sólo efectos a nivel local sin efectos sistémicos actuando exclusicamente a nivel celular. A diferencia de lo que ocurre con los estrógenos (dado que tras su administración y acción en los tejidos, parte de éstos pasa al torrente sanguíneo), la DHEA se transforma dentro de la célula en los esteroides sexuales activos, ejerciendo estos su acción a nivel intracelular y posteriormente activándose, sin liberación a la circulación. Así, cada célula vaginal sintetiza una pequeña cantidad de andrógenos y estrógenos para satisfacer sus necesidades fisiológicas sin afectar a otros tejidos. Por lo tanto, la intracrinología hace que la DHEA vaginal sea un fármaco muy seguro y muy bien tolerado.

Además se ha visto que la DHEA es tan efectiva a nivel vaginal como los estrógenos locales. 1550 pacientes evaluadas en diferentes ensayos clínicos han demostrado que la prasterona disminuye las células parabasales, aumenta las células superficiales, dismunuye el pH vaginal y mejora la sintomatología de la atrofia vaginal (sequedad vaginal, dispareunia, escozor…).

La prasterona, por sus efectos androgénicos y estrogénicos actúa a nivel de las tres capas de la vagina, alcanzando incluso la capa muscular, la cual también aumenta en grosor. Además aumenta la densidad neuronal de la vagina y estimula las terminaciones nerviosas.

Sus efectos androgénicos pueden ser los responsables de una mejora en la salud sexual.

Estudios de eficacia han analizado como variable secundaria el FSFI (Female Sexual Function Index) obsteniéndose una mejoría en todas sus esferas, es decir, deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor mejoraron entre un 33% y el 56,8% frente a placebo después de la administración diaria de prasterona.

La prasterona se presenta en pequeños óvulos vaginales de 6,5 mg y la posología es una aplicación por la noche de forma indefinida.

Ospemifeno

El primer tratamiento oral para la atrofia vaginal sintomática de moderada a grave en mujeres postmenopáusicas que no cumplen los requisitos para recibir un tratamiento vaginal con terapia hormonal.

El Ospemifeno es un SERM (modulador selectivo del receptor de estrógenos) y, por lo tanto, actúa sobre los receptores estrogénicos sin ser un estrógeno.

No todos los SERMs son iguales ni tienen el mismo efecto. Los SERMs tienen actividad mixta, agonista o antagonista según el tejido donde actúe y al receptor estrogénico

específico al que se una, lo cual hace que puedan prevenirse o evitarse ciertos efectos adversos en otros tejidos. Esto está determinado por la afinidad que cada uno tenga a los receptores alfa o beta estrogénicos y la cantidad que haya en cada tejido de cada uno de estos receptores. El Ospemifeno es el único SERM con efecto agonista en vagina y hueso, efecto antagonista en mama y efecto neutro a nivel endometrial.

En todos los estudios realizados con Ospemifeno se ha comprobado que:

• mejora todos los parámetros a nivel del epitelio vaginal: disminuye las células parabasales y aumenta las células superficiales de forma significativa a los 3 meses de tratamiento frente a placebo y con cambios desde el mes. Disminuye también de forma significativa el pH vaginal en este tiempo.
• Disminuye los síntomas de la atrofia vaginal (dispareunia, sequedad).
• Mejora múltiples aspectos de la función sexual (mejorando los seis dominios del FSFI, Female Sexual Function Index).

Respecto al perfil de seguridad del Ospemifeno, no se han registrado efectos clínicamente significativos en el endometrio, no ha existido diferencia entre la tasa de incidencia de eventos de trombosis venosa y eventos cerebrovasculares (Ospemifeno vs. Placebo). Tampoco se han evidenciado variaciones clínicamente significativas en la mamografía.

En cuanto a las reacciones adversas notificadas la más frecuente ha sido la aparición de sofocos.

Ospemifeno es además el primer fármaco por vía oral actualmente disponible para el tratamiento de la atrofia vaginal, sin contraindicación en mujeres con antecedentes de cáncer de mama que han completado su tratamiento, incluyendo la terapia adyuvante.

La pauta de administración es de un comprimido vía oral a la misma hora todos los días, preferiblemente con alimentos.

¿Quieres más información? Consulta mi artículo sobre el Ospemifeno

Ácido hialurónico vaginal y vulvar

El ácido hialurónico es un polisacárido perteneciente al grupo de los glucosaminoglicanos presente de forma natural en nuestro cuerpo y que destaca por su propiedad de retener agua. Su concentración destaca en las articulaciones, los cartílagos y en la piel. El ácido hialurónico se emplea en muchos ámbitos de la Medicina siendo bien conocido su uso en el área de la Medicina Estética para mejorar la hidratación y la firmeza de la piel así como para evitar el envejecimiento de la misma.

En el campo de la ginecología regenerativa utilizamos el ácido hialurónico para el tratamiento de la sequedad vaginal y la dispareunia (en aquellas situaciones de hipoestronismo), para hidratar cicatrices retráctiles (como consecuencia de los partos) o para hidratar y voluminizar los labios mayores.

Inyectando ácido hialurónico de forma superficial en el epitelio vaginal, conseguimos una hidratación y engrosamiento el epitelio a este nivel creando también un microambiente adecuado para el crecimiento de los lactobacilos que son los responsables del mantenimiento del PH vaginal.

En el vestíbulo o entrada de la vagina, el ácido hialurónico aporta elasticidad y mejora la calidad del tejido.

Además, dado que el tejido adiposo vulvar de los labios mayores tiene su función a la hora de absorber impactos (función que puede jugar su papel en el acto sexual) y además, los labios mayores tienen la misión de aislar la vagina (preservando su humedad y evitando infecciones), dando volumen a los labios mayores se pueden mejorar estos aspectos relacionados con su funcionalidad.

El ácido hialurónico vaginal se administra inyectándolo en la mucosa de la vagina, en el vestíbulo vaginal o en la vulva en una única sesión. Se realiza en consulta previa administración de anestesia tópica o inyectada en función de la zona a tratar.

Durante la semana previa al tratamiento no se recomienda la toma de anticoagulantes, de aspirina ni de vitamina C por el riesgo de sangrado y, los 5-7 días posteriores al tratamiento se deben evitar los lugares húmedos (como piscinas, saunas o jacuzzis) y las relaciones sexuales.

La duración del efecto del ácido hialurónico se estima entre 6 meses y un año con variabilidad entre las mujeres, aunque existe siempre un efecto residual al mejorar la calidad del tejido. Pasado este tiempo se puede valorar la realización de una nueva sesión.

Consulta el tratamiento de la sequedad vaginal con ácido hialurónico

Láser ginecológico

El término “láser” es un acrónimo del inglés LASER “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. El láser es un dispositivo que emite un haz de luz generada mediante emisiones estimuladas. Esta luz es emitida en una misma longitud de onda. Cada tipo de láser se define por su longitud de onda y por su medio activo dónde la energía es estimulada. Este medio puede ser un gas, un cristal o un líquido y se encuentra almacenado en una cavidad óptica de resonancia, en cuyos extremos se encuentran habitualmente dos espejos a través de los cuales la luz es estimulada y sale posteriormente por el espejo distal como energía láser.

La longitud de onda del láser ginecológico tiene como cromóforo el agua y, de este modo, vamos a producir un efecto en la mucosa vaginal. Tanto el láser erbium como el láser de CO2 tienen afinidad por el agua y ambos pueden ser utilizados para el tratamiento de la sequedad vaginal.

Este tratamiento promueve, a través del efecto térmico, la aparición de una serie de proteínas de choque térmico que desencadenan un incremento local de varias citokinas (factores de crecimiento y factores angiogénicos). Estos factores suponen un estímulo para el fibroblasto siendo éste el responsable de la aparición de nuevos colágenos, de elastina y de otros componentes de la matriz extracelular que dan elasticidad al tejido. Por otro lado, el efecto térmico del láser fomenta la neovascularización a nivel de la vagina. El resultado es un tejido más elástico, más vascularizado, hidratado y regenerado.

La luz láser se aplica a través de un terminal intravaginal que permite el tratamiento de las paredes vaginales. Normalmente son necesarias tres sesiones espaciadas entre treinta y cuarenta y cinco días aproximadamente.

Los cuidados posteriores al tratamiento son sencillos y dependen de cada caso pero habitualmente se recomienda evitar las relaciones sexuales con penetración durante varios días así como los baños de inmersión. Los antiagregantes, anticoagulantes y los tratamientos fotosensibles ha de tenerse en cuenta.

En función de los datos publicados, para el tratamiento de las mujeres con sequedad vaginal y atrofia severa que no se beneficien de los tratamientos de primera línea, se debe valorar el tratamiento láser intravaginal como una opción terapéutica. Los resultados obtenidos en diferentes estudios han demostrado que el tratamiento con láser vaginal en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal es efectivo, fácil de realizar, seguro, bien tolerado y sin efectos adversos siempre que se realice por un profesional experimentado.

Consulta el tratamiento láser para la sequedad vaginal

Otras terapias regenerativas : radiofrecuencia vaginal, carboxiterapia, Plasma rico en plaquetas (PRP), luz LEDs vaginal…

En el ámbito de la Ginecología Regenerativa, Estética y Funcional estas terapias regenerativas están abriendo un amplio abanico de posibilidades para el tratamiento de la sequedad vaginal y de los síntomas acompañantes relacionados con la atrofia vaginal y con el envejecimiento de los tejidos. La mejora de la elasticidad, la vascularización y la calidad de los tejidos es el denominador común de estos tratamientos. Las experiencias por parte de los profesionales y la satisfacción de las pacientes hablan por sí mísmas, aunque a día de hoy nos encontramos a la espera de investigaciones futuras a largo plazo.

La individualización de los tratamientos dependiendo de cada caso en particular a través de la aplicación de terapias combinadas sin olvidar los tratamientos de primera línea, es muy probablemente la puerta hacia una mejora de la calidad de vida y hacia el empoderamiento y la felicidad de la mujer que sufre los síntomas derivados de la altercaión del trofismo vaginal.

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